În Monitorul Oficial din data de 16 octombrie a fost publicat Ordinul nr. 3.514 din 16 octombrie 2023 privind modificarea și completarea Ordinului ministrului sănătății nr. 253/2018 pentru aprobarea Regulamentului de organizare, funcționare și autorizare a serviciilor de îngrijiri paliative. Prin acest ordin sunt introduse noi caegorii de pacienți care vor beneficia de îngrijiri paliative.
Potrivit documentului citat, „prezentul regulament are în vedere dezvoltarea progresivă a îngrijirilor paliative în România, ca parte integrantă a sistemului de sănătate, prin Planul național de dezvoltare coordonată a îngrijirii paliative pe termen scurt și mediu în scopul creșterii constante și coordonate a gradului de acoperire a nevoii de asistență pentru populația vizată, prin utilizarea eficientă a resurselor umane și logistice existente și prin dezvoltarea de noi servicii”.
„Autorizarea funcționării serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu se face de către direcțiile de sănătate publică județene sau, după caz, de către direcțiile medicale ale ministerelor și instituțiilor cu rețea sanitară proprie. Controlul privind respectarea de către furnizorii de servicii de îngrijiri paliative la domiciliu a prevederilor prezentului ordin se exercită de către personalul împuternicit de Ministerul Sănătății din cadrul Inspecției sanitare de stat și al direcțiilor de sănătate publică județene”, se arată în documentul citat.
Pacienții adulți care pot beneficia de îngrijiri paliative specializate sunt:
1. Pacienți cu boli oncologice precum tumori solide sau boli hematologice maligne, dacă se află în una dintre următoarele situații:
a) cancer stadiul III sau stadiul IV ori stadiul II cu deteriorare progresivă a pacientului, în ciuda terapiei anticanceroase;
b) cancer și statusul de Performanță Karnofsky < 70 sau Scor de performanță paliativă (PPS) < 70%;
c) cancer și scăderea greutății cu 5% sau mai mult în ultimele 3 luni;
d) cancer și simptome de intensitate moderată sau severă precum dispnee, durere, hemoptizie, vărsături etc.;
e) urgențe oncologice precum sindrom de venă cavă, status confuzional acut, hipercalcemie etc.;
f) cancer recidivat sau cu evoluție progresivă după chirurgie/radioterapie/chimioterapie;
g) cancer și criză existențială;
h) cancer și suferință psihosocială (anxietate, depresie, familie în criză etc.) moderat severă;
i) stare terminală;
j) cancer recidivat sau cu evoluție progresivă după chirurgie/ radioterapie/chimioterapie/ alte terapii imunomodulatoare sau țintite.
2. Pacienți cu boli cardiovasculare, dacă prezintă:
a) răspuns slab la tratamentul optim cu diuretice și vasodilatatoare, incluzând inhibitori de angiotensinconvertază;
b) prezența simptomelor semnificative ale insuficienței cardiace congestive la repaus și clasificate de NYHA; Clasa IV (incapacitatea de a desfășura orice activitate fizică fără disconfort, simptome de insuficiență cardiacă sau angină la repaus sau disconfort crescut la efort minim);
c) arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare stadiul IV.
3. Pacienții cu scleroză laterală amiotrofică, dacă prezintă progresie rapidă a bolii în ultimele 12 luni, evidențiate prin una din următoarele manifestări:
a) trecerea de la mobilitatea independentă la scaunul cu rotile sau imobilizarea la pat;
b) trecerea de la vorbirea normală la vorbirea abia inteligibilă sau chiar neinteligibilă;
c) trecerea de la alimentația normală la cea semi-solidă/semi-lichidă;
d) trecerea de la capacitatea de a desfășura independent majoritatea sau chiar totalitatea activităților zilnice la nevoia majoră de asistență din partea îngrijitorului.
4. Pacienții cu demență în ultimul stadiu, dacă se află în una din următoarele situații:
a) stadiul 7 sau mai mult, conform scalei de evaluare funcționale;
b) incapacitate de mișcare fără asistență;
c) incapacitate de a se îmbrăca fără asistență;
d) incapacitate de a-și asigura igiena personală fără asistență;
e) incontinență urinară și fecală, intermitentă sau constantă;
f) comunicare verbală fără sens, doar în fraze stereotipice, sau abilitatea de a vorbi în limita a 6 sau foarte puține cuvinte inteligibile.
5. Pacienții cu scleroză multiplă, dacă prezintă handicap nutrițional critic evidențiat prin una din următoarele manifestări:
a) administrare orală insuficientă de alimente și lichide pentru a menține pacientul în viață;
b) pierdere continuă în greutate;
c) progresie rapidă a bolii sau complicații în ultimele 12 luni, evidențiate prin: trecerea de la mobilitate independentă la scaunul cu rotile sau imobilizarea la pat; trecerea de la vorbirea normală la vorbirea abia inteligibilă sau chiar neinteligibilă; trecerea de la alimentația normală la cea semi-solidă/semi-lichidă; trecerea de la capacitatea de a desfășura independent majoritatea sau chiar totalitatea activităților zilnice la nevoia majoră de asistență din partea îngrijitorului.
6. Pacienții cu Boala Parkinson, dacă prezintă handicap nutrițional critic evidențiat prin una din următoarele manifestări:
a) administrarea orală insuficientă de alimente și lichide pentru a menține pacientul în viață;
b) pierdere continuă în greutate;
c) deshidratare sau hipovolemie;
d) absența metodelor de hrănire artificială;
e) evoluția rapidă a bolii sau complicații în ultimele 12 luni, evidențiate prin: trecerea de la mobilitate independentă la scaunul cu rotile sau imobilizarea la pat; trecere de la vorbirea normală la vorbire abia inteligibilă sau chiar neinteligibilă; trecere de la alimentația normală la cea semi-solidă/semi-lichidă; trecere de la capacitatea de a desfășura independent majoritatea sau chiar totalitatea activităților zilnice la nevoia majoră de asistență din partea îngrijitorului.
7. Pacienții cu boli pulmonare, dacă prezintă una din următoarele manifestări:
a) dispnee în repaus sau la efort minim, cu răspuns minim sau fără răspuns la bronhodilatatoare, având ca urmări scăderea capacității funcționale, oboseala și tusea;
b) evoluția afecțiunilor pulmonare în ultim stadiu, puse în evidență de multiple apelări ale serviciului de urgență sau spitalizările anterioare pentru infecții pulmonare și/sau insuficiență respiratorie;
c) hipoxie, pusă în evidență de pO2 < 55 mmHg și saturația de oxigen în sânge < 88% sau hipercapnie, pusă în evidență de pCO2 > 50 mmHg, cord pulmonar și insuficiență cardiacă dreaptă subordonată afecțiunii pulmonare;
d) pierderea progresivă în greutate, neintenționată, mai mare de 10% din greutatea corpului, în ultimele 6 luni;
e) tahicardie de repaus > 100/mm.
8. Pacienții cu accident vascular cerebral și comă, dacă se află în una din următoarele situații:
a) accident vascular cerebral hemoragic acut: comă sau stare stuporoasă, ce persistă peste 3 zile cu disfagie care împiedică ingerarea suficientă de alimente și lichide pentru a menține viața unui pacient care nu este hrănit și hidratat artificial;
b) faza cronică a accidentului vascular hemoragic sau ischemic evidențiată de una din următoarele stări: demență post atac cerebral de stadiul 7 sau mai mult, conform scalei de evaluare funcțională; status de performanță Karnofsky mai mic de 50%; status nutrițional slab, indiferent dacă este sau nu hrănit artificial, însoțit de o scădere în greutate de peste 10% în ultimele 6 luni și albuminele serice < 2.5 gm/dl sau
c) comă de orice etiologie cu oricare trei dintre următoarele manifestări, în a treia zi de comă: răspuns cerebral anormal; absența răspunsului verbal; absența răspunsului la durere; creatinină serică > 1.5 mg/dl.
9. Pacienții cu miastenia gravis, dacă se află în una din următoarele situații:
a) stadiul III sau IV al bolii conform clasificării Ossermann;
b) stadiul III formă generalizată acută cu evoluție gravă, rapid progresivă, cu participare bulbară și insuficiență respiratorie;
c) stadiul IV formă cu evoluție cronică gravă și rezistență mare la terapie, progresie din stadiul I, II sau III în ultimii 2 ani.
10. Pacienții cu insuficiență renală cronică, dacă sunt îndeplinite cumulativ următoarele condiții:
a) pacientul, în deplină cunoștință de cauză, a exprimat în scris faptul că refuză dializa sau transplantul renal, deși a fost informat și a înțeles urmările refuzului său;
b) creatinina serica > 8.0 mg/dl (> 6.0 mg/dl în diabet);
c) documentație de suport privind comorbidități:
(i) uremie;
(ii) output urinar < 400 ml/zi, hiperkaliemie intractabilă nonresponsivă la tratament;
(iii) pericardită uremică;
(iv) sindrom hepato-renal;
(v) încărcare volemică intractabilă, nonresponsivă la tratament.
11. Pacienții cu insuficiență hepatică cronică, dacă se află în una din următoarele situații:
a) scor Child-Turcotte-Pugh clasa B sau C;
b) scor MELD ≥ 14-15;
c) nu este eligibil pentru transplant, conform ghidurilor naționale/internaționale sau în deplină cunoștință de cauză a exprimat în scris faptul că refuză transplantul hepatic;
d) prezintă complicații reprezentate de ascită, varice hemoragice sau encefalopatie hepatică dificil de gestionat sau refractare la tratament;
e) prezintă pierdere musculară severă și cașexie;
f) dezvoltă sindrom hepatorenal sau insuficiență renală;
g) prezintă alterare funcțională în desfășurarea activităților zilnice sau dependență față de ceilalți.
12. Pacienții cu HIV/SIDA, dacă sunt îndeplinite cumulativ următoarele condiții:
a) CD4 + < 25 celule/mm3 sau încărcătura virală persistentă > 100.000 copii/ml, plus una dintre următoarele:
– limfom SNC;
– netratat sau fără răspuns la tratament;
– pierdere în greutate 33%;
– bacteremie cu Micobacterium avium complex (MAC), netratată, nonresponsivă la tratament sau refuz de tratament;
– leucoencefalopatie multifocală progresivă;
– limfom sistemic cu boala HIV avansată și răspuns parțial la chimioterapie;
– sarcom Kaposi visceral nonresponsiv la tratament;
– insuficiență renală, în absența dializei;
– infecție cu Cryptosporidium;
– toxoplasmoză neresponsivă la tratament;
– infecție cu Citomegalovirus (CMV);
b) status de performanță Karnofsky (KPS) < 50;
c) documentație de suport privind oricare dintre următorii factori:
– diaree cronică persistentă de un an;
– albumină serică < 2,5;
– abuz de droguri activ, concomitent;
– vârsta > 50 ani;
– absența terapiei antiretrovirale, chimioterapiei sau medicației profilactice specifice în boala HIV;
– demență complexă SIDA avansată;
– toxoplasmoză;
– insuficiență cardiacă congestivă, simptomatică în repaus;
– cazuri izolate care nu îndeplinesc criteriile de mai sus, cu alte comorbidități și declin rapid (se aprobă admiterea în IP pe considerente individuale).
13. Pacienții eligibili pentru îngrijiri paliative pediatrice care au împlinit vârsta de 18 ani, în vederea asigurării continuității în îngrijire
Dragoș HOJDA